Dazu eine Übersicht beispielhafter Fälle, die vom BDPK festgehalten wurden:
Hier sehen Sie Inhalte des BDPK e.V.
Aufsicht beanstandet Reha-Praxis der Krankenkassen
Kliniklisten der Krankenkassen für Sozialdienste sind rechtswidrig.
Sachverhalt: Krankenkassen stellen den Sozialdiensten in Krankenhäusern sogenannte „Kliniklisten“ zur Verfügung und weisen darauf hin, dass diese für die Anschlussrehabilitation ausgewählt werden sollen, da die Kassen mit diesen Kliniken besondere Verträge abgeschlossen haben.
Entscheidung der Aufsichtsbehörde: Selektive Listen stellen einen unzulässigen Eingriff in den Wettbewerb der Rehabilitationseinrichtungen untereinander dar. Das Auswahlermessen der Krankenkassen auf der Grundlage des § 40 Abs. 3 SGB V und die damit verbundene Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots kann nicht als Rechtfertigung für einen Eingriff in die Rechte der Leistungserbringer aus Art. 12 GG dienen. Zudem sind die Versicherten berechtigt, jede geeignete Rehabilitationseinrichtung in Anspruch zu nehmen. Auch sind berechtigte Wünsche im Rahmen der Krankenkassenleistung in jedem Einzelfall zu prüfen. Die selektive Hervorhebung von Leistungserbringern verhindert Transparenz über das Leistungsangebot und kann eine Umsteuerung des Versicherten auf bestimmte Leistungserbringer bewirken.
Für zulässig erachtet die Aufsichtsbehörde die Darstellung verschiedener Leistungsangebote, wie z.B. auch einen Fahrdienst, um eine selbstbestimmte Leistungsentscheidung des Versicherten zu unterstützen.
Die Beurteilung des BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung, früher: Bundesversicherungsamt) können Sie hier im Originalschreiben nachlesen Schreiben BAS vom 10.07.2017
Fahrkosten dürfen nicht Bestandteil der Vergütung sein, sondern müssen separat geregelt werden.
Sachverhalt: Krankenkassen verlangen von Reha- und Vorsorgeeinrichtungen, dass die Fahrkosten der Patient:innen Bestandteil der Vergütung sind und wollen dies in den Vergütungsvereinbarungen mit Einrichtungen regeln.
Entscheidung der Aufsichtsbehörde:
1) Fahrkosten und Fahrdienste müssen in separaten Vereinbarungen geregelt werden!
Die gesetzlichen Krankenkassen sind verpflichtet, die Fahrkosten im Verhältnis zum Versicherten zu tragen (§ 60 SGB V). Rechtlich zulässig ist, wenn gesetzliche Krankenkassen mit Einrichtungen Verträge zur Erbringung und Vergütung von Sachleistungskosten für Krankentransporte gemäß § 133 SGB V schließen. Diese gesonderten Regelungen müssen aber transparent ausgestaltet und nicht als direkter oder kalkulatorischer Bestandteil der Tagessätze oder Gesamtpauschalen angesetzt werden. Vertragsregelungen, wonach Fahrkosten im Rahmen der Fallpauschalen zur Leistungsvergütung der §§ 111, 111c SGB V als abgegolten gelten, sind rechtswidrig. Zulässige Vertragsgestaltungen haben zudem die Beachtung des Personenbeförderungsgesetzes sowie landesrechtlicher Genehmigungsvorschriften sicherzustellen, soweit die Vereinbarungen Sachleistungen beinhalten.
2) Fahrkostenfinanzierung muss angemessen sein!
Die Höhe der Vergütung der Krankenkasse für von der Einrichtung auf eigene Kosten organisierte Beförderungsleistungen oder die Übernahme der direkten Fahrkostenfinanzierung muss angemessen sein. Sie darf nicht in einem auffälligen Missverhältnis zur Organisations- bzw. Finanzierungsleistung stehen. Die Verminderung der kasseneigenen Ausgaben wegen einer Vergütungsleistung eines Dritten ist unzulässig.
3) Versicherte muss Fahrdienst nicht in Anspruch nehmen!
Der eigene gesetzlich verankerte Rechtsanspruch der Versicherten aus § 60 Abs. 5 SGB V und § 73 Abs. 1 und 3 SGB IX (Übernahme der Reisekosten) kann mangels spezialgesetzlicher Ermächtigung nicht abbedungen werden; er besteht unabhängig von der Bereitstellung von Fahrservices der Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung. Der Versicherte ist nicht verpflichtet, solche Services in Anspruch zu nehmen.
Die Beurteilung des BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung, früher: Bundesversicherungsamt) können Sie hier im Originalschreiben nachlesen Schreiben BAS vom 21.04.2017
Reha-Einrichtungen steht es frei, ob sie einen Patiententransport organisieren. Die Zusammenarbeit mit dem Kostenträger darf nicht davon abhängig gemacht werden.
Sachverhalt: Kostenträger fordern Reha-/Vorsorgeeinrichtungen dazu auf, die Organisation der Patiententransporte für An- und Abreisen zu übernehmen und machen dies zur Bedingung für eine weitere Zusammenarbeit. Die Kosten dafür sollten erstattet werden.
Entscheidung der Aufsichtsbehörde: Es ist originäre Aufgabe des Kostenträgers, den Patiententransport zu organisieren. Die weitere Zusammenarbeit darf nicht von der Bereitschaft der Reha-Einrichtung zur Organisation der Patiententransporte abhängig gemacht werden.
Die Beurteilung des BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung, früher: Bundesversicherungsamt) können Sie hier im Originalschreiben nachlesen Schreiben BAS vom 30.09.2022
Außerdem ein entsprechendes Schreiben der Deutschen Rentenversicherung Schreiben DRV KBS vom 09.09.2022
Wunsch- und Wahlrecht: Ablehnungsbescheide müssen begründet werden. Vergütung darf nicht gekürzt werden.
Sachverhalt: Krankenkassen verweisen Versicherte bei Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts auf die Tragung von Mehrkosten ohne Darlegung, warum aus ihrer Sicht kein berechtigter Wunsch vorliegt (in diesem Fall sind keine Mehrkosten vom Versicherten zu tragen). Zudem zahlte die Krankenkasse nur den verminderten Vergütungssatz der Vergleichsklinik an die Reha-Einrichtung. Die sog. Mehrkosten sollte die Reha-Einrichtung mit dem Versicherten abrechnen.
Entscheidung der Aufsichtsbehörde:
1) Entscheidungsgründe müssen aus dem Bescheid hervorgehen
Ergibt die Ermessensprüfung, dass der Wunsch nicht berechtigt oder nicht angemessen ist, müssen die Versicherten aus dem Bescheid die Gesichtspunkte entnehmen können, die maßgeblich für die getroffene Entscheidung im Ermessenswege waren.
2) Sachleistungsprinzip gilt
Wird vom Versicherten eine andere zertifizierte Vertragseinrichtung für die Durchführung der Rehabilitationsleistung gewählt, hat diese gegenüber der zuständigen Krankenkasse einen Anspruch auf Zahlung der in dem für sie geltenden Kollektivvertrag geregelten Vergütung. In diesen Fällen sind vom Versicherten bei einer nicht als angemessen anzusehenden Wahl zu tragende Mehrkosten durch die zuständige Krankenkasse von diesem einzufordern.
Die Beurteilung des BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung, früher: Bundesversicherungsamt) können Sie hier im Originalschreiben nachlesen Schreiben BAS vom 28.02.2017
Weitere Informationen hierzu finden Sie auch auf der Seite „Für Patienten“ im Argumentationspapier zum Wunsch- und Wahlrecht
Kooperationsvereinbarungen der Krankenkassen zur Übernahme der Belegungssteuerung sind rechtswidrig.
Sachverhalt: Ein ambulantes Reha-Zentrum hatte mit zwei Krankenkassen eine Kooperationsvereinbarung abgeschlossen, wonach das Reha-Zentrum die Vermittlung der Versicherten in die Anschlussrehabilitation für die genannten Krankenkassen vornehmen sollte. Das Reha-Zentrum hatte dafür mit stationären Reha-Kliniken Kooperationen geschlossen.
Entscheidung der Aufsichtsbehörde: Die vertraglich geregelte Auftragsprüfung durch das Reha-Zentrum verstößt gegen die einschlägigen Ermächtigungsgrundlagen des Leistungserbringerrechts des Vierten Kapitels des SGB V sowie gegen Rechtsansprüche der Versicherten.
Die Beurteilung des BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung, früher: Bundesversicherungsamt) können Sie hier im Originalschreiben nachlesen Schreiben BAS vom 22.08.2018
Zweifelhafte Praktiken auch gegenüber den Patient:innen
Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) weist in seinem Tätigkeitsbericht 2022 zum wiederholten Male darauf hin, dass Krankenkassen versuchen, ihre Versicherten mit irreführenden Schreiben und Anrufen davon abzubringen, ihren Anspruch auf Reha durchzusetzen bzw. ihren Widerspruch bei Nichtbewilligung zurückzunehmen. Es wurden Arbeitsanweisungen oder telefonische Kontaktaufnahmen der Krankenkassen mit ihren Versicherten beanstandet, die die Rücknahme des Widerspruchs zum Ziel hatten bzw. die Ablehnung des Widerspruchs suggerierten.